交付申請登録フォーム

以下のフォームに必要事項を入力の上、確認画面へお進みください。

アップロードできるファイル拡張子：Word、Excel、PDF、CSV、TXT、JPG、PNG、Gif、TIFF

【入力フォーム（ファイルアップロード）から交付申請提出いただいた場合はファイルアップロード（入力フォーム）からの申請は不要です。】

申請者
住所必須
社名必須
代表者氏名必須
申請内容
ガス区分必須
値引き対応戸数必須 戸数
検針月必須
交付予定額必須 円
担当者連絡先
郵便番号必須 -
住所必須
所属
氏名必須
電話番号必須 - -
FAX番号 - -
メールアドレス必須
支店等 有無必須
※値引き対象戸数及び交付予定額は、賠償責任保険者数を上限とし算出願います。
※支店等有り（本社一括申請のみ）の場合、「申請事業所一覧表」を合わせてご提出願います。
※当申請提出をもって、交付要領別記１～３の誓約事項及び同意事項に誓約又は同意したものとします。
振込先変更　有無
振込先変更　有無必須
概算払
概算払 有無必須